واژنیت(التهاب لگن)یک عفونت واژینال بوده و در اثر التهاب پوشش داخلی واژن ایجاد می شود.در ولوواژینیت التهاب به ناحیه تناسلی خارجی که شامل پوبیک موند،لابیا،کلیتوریس و منفذ خروجی ادرار می باشد نیز گسترش می یابد. علی رغم آنکه التهاب واژن در اثر میکروارگانیسم های عفونت زای منتقل شده از راه تماس جنسی انتقال می یابد،بیشتر در اثر برهم خوردن محیط طبیعی واژن ایجاد شده و منجر به رشد بیش از حد ارگانیسم های معمول واژن و ایجاد عفونت می گردد.علائم بسته به نوع عامل ایجاد کننده عفونت متفاوت بوده،اما در تمامی موارد افزایش حجم ترشحات واژن،ترشحات با رنگ طبیعی،غلیط و یا بوی ناخوشایند واژن،خارش،سوزش یا تحریک در ناحیه واژن و ولوا و ادرار یا مقاربت دردناک وجود دارد.

تقریبا تمامی زنان در طول زندگی خود التهاب واژن را تجربه می کنند.التهاب واژن یکی از معمول ترین علت مراجعه زنان به پزشک را تشکیل داده و7% موارد مراجعه به متخصص زنان به این علت صورت می گیرد.عفونت های واژینال 6 برابر معمول تر از عفونت های ادراری بوده و احتمال دارد ادرار دردناک بیشتر از آنکه علامت عفونت ادراری باشد،علامت عفونت واژینال باشد.از آنجا که واژن قادر است به عنوان مخزن باکتری های عفونی عمل کند،عفونت های راجعه ادراری اغلب در اثر عفونت مزمن واژن بوجود می آیند.

با وجود آنکه داروهای بدون نسخه در درمان التهاب واژن در دسترس می باشند، مراجعه به پزشک و تشخیص دقیق بسیار اهمیت دارد زیرا:الف)التهاب واژن انواع مختلفی داشته و برای تاثیر قطعی،بایستی درمان عامل میکروبی خاص و نیز علل زمینه ای که منجر به تکثیر آن شده را هدف قرار دهد. ب)امکان دارد این التهاب واژن،علامتی از یک مشکل زمینه ای جدی از جمله بیماری انتفال یافته از طریق تماس جنسی یا التهاب دهانه رحم بوده و در صورت عدم درمان منجر به دیسپلازی دهانه رحم می گردد. ج)در صورت درمان ناکافی،امکان دارد عامل ایجاد عفونت به سوی بافته های عمقی و بالاتر واژن حرکت نموده و منجر به بیماری التهابی لگن شود.این شرایط جدی بوده و می تواند سبب جوشگاه(اسکار)در لوله های رحمی و نهایتا منجر به نازائی گردد.

علائم با توجه به عامل ایجاد کننده متغیر است:

  • کاندیدا آلبیکانس

- خارش ناحیه تناسلی خارجی(ولوا) که ممکن است بسیار شدید باشد، علامت کلیدی عفونت واژن بوسیله مخمر می باشد.

- ترشح غلیظ پنیری شکل نیز معمول بوده اما ترشحات کم یا عدم وجود ترشحات،احتمال عفونت کاندیدایی را نفی نمی کند.

- معاینه لگنی حاکی از وجود تکه های سفید چسبنده با حاشیه های قرمز رنگ است.

- بدون بو؛

- PH <4.5؛

  • تریکوموناس واژینالیس:

- معمول ترین علامت عفونت با تریکوموناس واژینالیس ترشحات واژنی سبز-سفید بد بو(گاهی شبیه بوی ماهی) و کف آلود می باشد.

- ترشحات همراه با خارش و سوزش هستند.

- معاینه لگنی ممکن است حاکی از وجود برآمدگی های قرمز در دهانه رحم یا پوشش داخلی واژن می باشد.

- PH

  • نایسریا گنوره آ:

- با وجود آنکه گنوره آ ممکن است بدون علامت باشد،در طی سال های باروری علامت اولیه آن عفونت شدید دهانه رحم با ترشحات دردناک،خونی و چرک آلود،می باشد.

- بدون بو؛

- معاینه لگنی حاکی از وجود ترشحات دهانه رحم و حساس شدن در حفره لگن می باشد.

- PH<4.5؛

  • کلامیدیا تراکوماتیس:

- کلامیدیا در 5%-10 زنانی که از نظر جنسی فعال هستند منجر به ایجاد عفونت گشته،اما معمولا تا پیشرفت عفونت های دیگر(به عنوان مثال در ناحیه دهانه رحم،لوله های فالوپ یا پیشابراه)،بدون علامت می باشد.پس از بروز عفونت های ممکن است منجر به بروز علائم بیماری التهابی لگن گردد.

- بدون بو و ترشح؛

- معاینه لگن ممکن است علائم بیماری التهابی لگن را نشان دهد

- PH<4.5؛

  • التهاب واژن غیرمشخص

- علائم کلیدی بو و ترشح می باشند.

- بو شبیه بوی ماهی یا بوی گندیدگی بوده و ترشحات خاکستری،یکنواخت،گاهی کف آلود یا ضخیم و خمیر مانند بوده و تحریک زا نیستند.

- در معاینه لگنی علائم غیرمعمول مشاهده نمی شود.

- PH4.5؛

  • ویروس هرپس:

- علامت اولیه وجود وزیکول ها یا زخم های کوچک تناسلی است.

- بدون بو و ترشح

- بررسی لگنی حاکی از وجود وزیکول های چندتایی یا زخم های کوچک در دهانه رحم یا ناحیه خارجی تناسلی (لابیا) می باشد.

- PH<4.5؛

علل

ولوواژینیت در90% موارد در اثر یکی از سه ارگانیسم تریکوموناس واژینالیس،کاندیدا آلبیکانس یا گاردنرلا واژینال،ایجاد می شود.

  • تریکوموناس واژینالیس:ارگانیسم تک سلولی که از طریق ارتباط جنسی انتقال می یابد.این ارگانیسم به بافت ها حمله ننموده و به ندرت مشکلات پیچیده و جدی ایجاد می نماید.
  • کاندیدا آلبیکانس:عفونت کاندیدایی واژن(مخمری که در حالت طبیعی در دستگاه گوارشی زندگی می کند)به علت مصرف مکرر و زیاد آنتی بیوتیک ها،در طول 40 سال اخیر به شدت افزایش یافته است.آنتی بیوتیک ها فلور باکتریایی دوست را در دستگاه گوارشی و واژن از بین برده و به کاندیدا اجازه رشد شدید و انتقال آن از روده کوچک به واژن را می دهند.آلرژی ها نیز که باعث تخریب پوشش داخلی دستگاه گوارشی می گردند،گزارش گردیده است که باعث بروز مکرر رشد بیش از حد کاندیدا و عفونت واژینال می گردند.این مشکل با درمان آلرژی برطرف می گردد.
  • التهاب واژن غیر مشخص:نوعی از التهاب واژن است که در اثر تریکومونا،گنوره آ یا کاندیدا ایجاد نشده و توسط علائم اولیه ترشحات خاکستری بدون اثر تحریکی و سوزش و بابوی شبیه ماهی شناخته می شود. بو در اثر تجزیه پروتئین ها توسط باکتری ها ایجاد شده و در اکثر موارد با افزایش PH به حدود 5/5-5 شدیدتر می شود:

- گاردنرلا واژینالیس ارگانیسمی که دراکثر موارد التهاب واژن غیر اختصاصی شمرده می شود،و در % زنان مبتلا به التهاب واژن غیراختصاصی گزارش شده،اما در 40% زنان بدون التهاب واژن نیز دیده شده است.

- اگرچه گاردنرلا در اثر شرایط بوجود آمده در التهاب واژن غیراختصاصی رشد می کند،اما شواهد حاکی از آن است که علت اولیه التهاب واژن غیراختصاصی باکتری های غیرهوازی می باشند:

-گاردنرلا فاقد آنزیم هایی که آمین های مخصوص به التهاب واژن غیراختصاصی را تولید می کنند،می باشد و آنتی بیوتیک هایی که بیشترین اثر را در التهاب واژن غیر اختصاصی دارند،بیشتر برعلیه باکتری های غیرهوازی موثرند تا گاردنرلا.

  • نایسریا گنوره آ:ارگانیسمی است که از طریق تماس جنسی انتقال یافته و در کمتر از 4% موارد در ایجاد التهاب واژن نقش دارد.

- گنوره آ در دختران جوان معمول تر است زیرا اپیتلیوم واژن پیش از بلوغ نازکتر است.

- گنوره آ به تنهایی یا همراه با سایر ارگانیسمها در کشت60%-40 از موارد بیماری التهابی لگن(بیماری جدی که از علل مهم نازایی می باشد)،وجود دارد.

  • هرپس سیمپلکس:ویروسی است که از طریق تماس جنسی انتقال یافته و معمول ترین علت زخم های دردناک تناسلی که در دهانه رحم یا کناره های واژن (لابیا)ایجاد می شوند،می باشد.علائم کلیدی در سایر شکل های التهاب واژن(خارش،بوی ناخوشایند و افزایش ترشحات واژن)در عفونت ناشی از هرپس سیمپلکس وجود ندارد.
  • کلامیدیا تراکوماتیس: انگلی است که درون سلول های انسان زندگی نموده و به ندرت به تنهایی منجر به التهاب واژن گشته،اما اغلب به همراه سایر عوامل از جمله کاندیدا آلبیکانس وجود دارد.تشخیص و درمان مناسب کلامیدیا بسیار حائز اهمیت است:

- کلامیدیا اغلب در کشت زنان مبتلا به بیماری التهابی لگن(علت اصلی نازایی به دلیل ایجاد جوشگاه(اسکار)در لوله های فالوپ)وجود دارد.

- عفونت کلامیدیایی در زمان بارداری،خطر زایمان زودرس و مرگ جنین را افزایش می دهد.

- در نوزاد سالمی که از مادری با عفونت کلامیدیایی متولد می شود در 50% موارد خطر ابتلا به عفونت کلامیدیایی چشمی و در 10% موارد احتمال ذات الریه وجود دارد.

عوامل افزایش دهنده خطر ابتلا

  • درمان آنتی بیوتیک ها:آنتی بیوتیک ها باعث از بین رفتن ارگانیسم های دوست و محافظ(به خصوص لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس)در واژن می گردند.
  • آلرژی ها:مصرف پروتئین های آلرژن باعث تخریب پوشش داخلی روده کوچک می گردد.آلرژنها،عوامل بیماری زا  وسایر مواد سمی از طریق رخنه های ایجاد شده در دیواره روده کوچک وارد گردش خون شده و بار زیادی بر سیستم دفاعی ایمنی وارد می نمایند.
  • مصرف میزان زیاد کربوهیدرات های تصفیه شده:به ویژه قندها والکل؛
  • هوای گرم و لباس هایی که تهویه مناسب ندارند:به خصوص لباس هایی که در آنها گرما،رطوبت و تاریکی افزایش یافته و محیط مناسبی برای رشد ارگانیسم های عفونت زا فراهم می آورد.
  • دیابت ملیتوس: افزایش قند خون باعث کاهش اثر پاسخ های ایمنی و ایجاد محیط مناسب تر برای ارگانیسم های عفونت زا می گردد.
  • بارداری:در هنگام بارداری میزان قند(گلیکوژن)بافت واژن یافته و محیط مناسبی برای رشد بیش از حد کاندیدا ایجاد می شود.
  • قاعدگی: وجود قند خون محیط مساعدتری برای رشد برخی ارگانیسم های عفونت زا فراهم می آورد.
  • قرص های جلوگیری از بارداری: قرص های جلوگیری کننده از بارداری حاوی استروژن سنتتیک می باشند،استروژن هرماه مسئول دوباره سازی پوشش داخلی رحم میباشد.پوشش داخلی ضخیم تر،هنگام ریزش موجب خونریزی بیشتری می گردد.
  • سرکوب سیستم ایمنی: توسط داروهایی مانند استروئیدها یا برخی بیماری ها ایجاد می شود.

اقدامات پیش گیری کننده

  • فقط زمانی که واقعا لازم است آنتی بیوتیک مصرف کنید.
  • آلرژن های غذایی را شناسایی کرده و آنها را از رژیم غذایی خود حذف کنید.
  • مصرف کربوهیدرات های تصفیه شده و قندها را به حداقل برسانید.
  • اگر قرص جلوگیری از حاملگی مصرف می کنید،روش پیشگیری از بارداری خود را تغییر دهید.
  • تماس جنسی ایمن داشته باشید:شریک جنسی سالم و استفاده از کاندوم؛
  • از پوشیدن لباس های تنگ و تهیه شده از پارچه های مصنوعی که گرما و رطوبت را در خود نگه می دارند،خودداری کنید.
  • پس از ورزش سریعا لباس های گرم و مرطوب خود تعویض نموده و حداقل یک دوش سریع بگیرید.قبل از لباس پوشیدن کاملا خود را خشک کنید.لباس های زیر نخی و لباس های تهیه شده از الیاف گیاهی و یا الیاف مصنوعی که رطوبت را در خود نگاه نمی دارند،استفاده کنید.
  • در موارد عود  التهاب واژن،همسر خود را نیز تحت درمان قرار دهید.

نتایج مورد انتظار

درمان موثر،نیازمند شناسایی صحیح عامل ایجاد کننده التهاب واژن می باشد.پس از ارزیابی مناسب و تشخیص صحیح،یک روش درمانی موثر معمولا طی 1-3 روز بهبودی قابل ملاحظه ای ایجاد می کند.به هرحال برای اطمینان از حذف کامل ارگانیسم عفونت زا تکمیل دوره درمان حتی در صورت از بین رفتن علائم و نشانه ها،حائز اهمیت است.

درمان

برای تشخیص دقیق به پزشک مراجعه کنید.

برای پیشگیری از عفونت مجدد و کاهش صدمه به بافت التهابی از فعالیت جنسی در طی درمان اجتناب کنید و اگر امکان پذیر نبود حداقل از کاندوم استفاده نمائید.

رژیم غذایی

  • قندهای ساده و تصفیه شده را از رژیم غذایی خود حذف نمایید:

- مصرف 75 گرم هرنوع قند(شکر،عسل،آب میوه)در یک نوبت،فعالیت گلبول های سفید(ایمنی)را به مدت 1-5 ساعت تا50% کاهش داده و بنابراین احتمال ابتلا به عفونت را افزایش می دهد.

- قند ماده غذایی اصلی کاندیدا آلبیکانس می باشد.

- قندها به صورت فروکتوز، مالتوز، دکستروز، پلی دکستروز، شربت ذرت، ملاس، سوربیتول، مالتودکسترین، عسل یا شربت افرا بر برچسب های مواد غذایی مشاهده می شوند،آبمیوه تغلیظ شده نیز قندهای میوه را در بر دارد. بایستی از مصرف تمامی این مواد خودداری شود.

  • الکل مصرف نکنید: ا لکل کبد را تخریب می کند و باعث افزایش قندخون می شود،همچنین نفوذپذیری روده باریک را افزایش داده و امکان دسترسی عوامل عفونت زا به سایر نقاط بدن را فراهم می آورد.
  • شیر و فرآورده های لبنی مصرف نکنید:

- شیرهای با میزان لاکتوز بالا(قند شیر)باعث رشد بیش از حد کاندیدا می گردد.

- شیر یکی از معمول ترین آلرژن های غذایی است.

- شیر ممکن است حاوی مقدار کمی آنتی بیوتیک باشد.

  • غذاهای حاوی قارچ و مخمر مصرف نکنید:از جمله نوشیدنی های الکلی،انواع پنیر،میوه های خشک،بادام زمینی،هندوانه و خربزه؛
  • مواد غذایی که به آنها آلرژی دارید مصرف نکنید.
  • رژیم غذایی سالم داشته باشید:رژیم غذایی سرشار از غذاهای کامل و فرآوری نشده و ترجیحا غذاهای طبیعی مصرف کنید،به خصوص از مواد غذایی گیاهی(سبزیجات،غلات کامل،حبوبات،آجیل{به ویژه گردو}و دانه ها)و ماهی های آب های سرد استفاده کنید.

مکمل ها

یک مکمل موثر چندگانه روزانه حاوی ویتامین و مواد معدنی که دربرگیرنده تمامی ویتامین ها و مواد معدنی شناخته شده باشد مصرف کنید.

احتیاط:همیشه مصرف اسیدفولیک بایستی با مصرف ویتامین ب12 همراه بوده تا اسیدفولیک باعث پوشاندن علائم فقر ویتامین ب12 نگردد.

  • لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس: این باکتری جزئی از فلور طبیعی واژن بوده و در ممانعت از رشد بیش از حد کاندیدا آلبیکانس و سایر باکتری های نامطلوب یاری می رساند:

- لاکتوباسیلوس اسیدوفیلوس از طریق راه های زیر باعث بهبود سلامت واژن می گردد:

الف)تولید اسید لاکتیک و آنتی بیوتیک های طبیعی؛

ب)رقابت با کاندیدا و سایر باکتری ها در دستیابی به گلوکز(قند)موجود،

- دوز مصرفی:روزانه1-2 بیلیون ارگانیسم زنده به صورت خوراکی به همراه دوش واژینال محلول حاوی اسیدوفیلوس

درمان گیاهی                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

  • شیرین بیان اثر ضد ویروس موثری داشته و ژل موضعی آن در کاهش زمان بهبود و درد ناشی از ضایعات تبخالی موثر واقع شده است.بعلاوه شیرین بیان حاوی ایزوفلاونوئیدها و ترکیباتی که بر علیه کاندیدا موثرند،می باشد.

دوز مصرفی: برای ضایعات هرپسی از ژل شیرین بیان موضعی استفاده کنید.در درمان کاندیدا یکی از اشکال زیر را انتخاب نموده و دوز پیشنهادی را سه بار در روز مصرف کنید:

1)پودر ریشه یا چای:1-2گرم؛

2)عصاره مایع(1:1):2-4 میلی گرم؛

3)عصاره جامد(به صورت پودر خشک)به نسبت 2504:1 -500 میلی گرم؛

  • سیر دارای آثار ضد باکتری،ضد ویروس و ضد قارچ بوده و طبق مطالعات برعلیه برخی ارگانیسم های مقاوم به آنتی بیوتیک نیز موثر واقع شده است:

دوز مصرفی:می توان سیر را به محلول دوش ها اضافه نمود و یا در گاز پانسمان پیچیده و در تامپون شیاف قرار داده و در اغلب اشکال عفونت واژن استفاده نمود.

  • مهرطلایی یک آنتی بیوتیک طبیعی و ایمن بوده و فعال ترین ترکیب آلکالوئیدی آن به نام بربرین سولفات فعالیت وسیع الطیفی علیه باکتری ها(از جمله کلامیدیا،تریکوموناس و نایسریا گنوره آ)،پروتوزوا و قارچ ها(کاندیدا)دارد.اثر آن بر برخی از این عوامل مزاحم قوی تر از آنتی بیوتیک های معمول بوده،اما مهر طلایی برخلاف این آنتی بیوتیک ها باکتری های محافظ روده کوچک(لاکتوباسیلها)را از بین نمی برد:

- بربرین در مصرف خوراکی باعث افزایش عملکرد ایمنی شده و به صورت دوش از طریق التیام غشاهای موکوسی ملتهب باعث درمان علامتی می گردد.

- بربرین در محیط قلیایی اثر ضدمیکروبی موثرتری دارد.می توان با مصرف غذاهای با منشاء حیوانی کمتر و استفاده بیشتر از غذاهای گیاهی به ویژه میوه ها،محیط عمل آن را قلیایی نمود.با وجود آنکه اغلب میوه ها اسیدی هستند،در عمل هضم محتوای اسیدی آنها مصرف شده و بخش قلیایی آنها باقی می ماند.

- دوز مصرفی:برای مصرف خوراکی یکی از موارد زیر را انتخاب نموده و دوز پیشنهادی را سه بار در روز مصرف کنید(دوز مصرفی بایستی برمبنای میزان بربرین بوده و از این رو استفاده از عصاره های استاندارد توصیه می شود):

1)ریشه خشک(چای):2-4 گرم؛

2)تنتور(1:5): 6-12میلی لیتر،،(3-1.5 قاشق چایخوری)؛

3)عصاره مایع(1:1):2-4 میلی لیتر(1-0.5 قاشق چایخوری)؛

4)عصاره خشک(پودر خشک)(حاوی آلکالوئیدها به صورت 4:1 یا 8-12%):250-500 میلی گرم؛

- میزان مصرف به عنوان دوش واژینال:یک قاشق غذاخوری از عصاره خشک(پودر خشک)را در یک فنجان آب ریخته،به هم بزنید و به عنوان محلول مورد استفاده در دوش واژینال روزی یکبار به مدت یک هفته استفاده نمایید.

درمان موضعی

  • قرار دادن بیمار در یک وان آب گرم دارای نمک سولفات منیزیم منجر به بهبود سریع خارش و سوزش می گردد.
  • دوش ها و پساری ها(تامپون های اشباع) برای تمرکز نمودن عوامل درمانی در واژن استفاده می شوند.یکی از مواردی را که در ادامه آورده شده است انتخاب نموده و آنها را با یکدیگر استفاده نکنید؛تنوع موارد از آن جهت است که در صورت وجود استقامت از جایگزین استفاده شود.
  • گونه های مختلف لاکتوباسیل: محلولی با استفاده از مکمل با کیفیت بالا لاکتوباسیل یا لاکتوباسیل های موجود در ماست،تهیه نمایید(برچسب ماست را به دقت بخوانید زیرا بسیاری از ماست های موجود در بازار حاوی لاکتوباسیل نمی باشند):

1)مقدار لازم برای تهیه یک میلیون ارگانیسم را در 10 میلی لیتر آب حل کنید. برای استفاده به صورت دوش واژینال از یک سرنگ استفاده شود.

2)از آنجا که لاکتوباسیل ها فلور طبیعی واژن می باشند، تا زمانی که بخواهید می توانید دوش را در موضع نگاه دارید.

  • پویدون آیوداین(بتادین):بتادین در مصرف موضعی به صورت دوش واژینال بر علیه بسیاری از ارگانیسم های مرتبط با التهاب واژن از جمله تریکوموناس،کاندیدا،کلامیدیا و التهاب واژن غیراختصاصی موثر می باشد.نتایج یک بررسی که در سال 1969 منتشر شد حاکی از آن بود که بتادین در 100% موارد التهاب واژن کاندیدایی،80%در عفونت با تریکومونا و % در عفونت هم زمان بوسیله هردوعامل،موثر واقع شده است:

1)بتادین در تمامی داروخانه ها وجود دارد و سوزش و ایجاد رنگ در ناحیه واژن که توسط ید ایجاد می شود را به همراه ندارد.

2)با رقیق نمودن یک قسمت در100 قسمت آب،محلولی تهیه نموده و دوبار در روز به مدت 14 روز استفاده نمایید.

3)احتیاط:از آنجا که احتمال جذب مقداری ید توسط بدن وجود داشته و این امر در افراد حساس منجر به تضعیف عملکرد تیروئید می گردد،از مصرف بیش از اندازه خودداری کنید.

  • اسید بوریک: قرار دادن کپسول های حاوی اسید بوریک در واژن در درمان التهاب واژن ناشی از کاندیدا آلبیکانس به میزان بارزی موثرتر از نیستاتین و کرم های حاوی داروهای ضد قارچ چون مایکونازول،کلوتریمازول و بوتاکونازول بوده است:

1)در مطالعه ای که اخیرا در زن مبتلا به التهاب واژن مزمن ناشی از مخمر صورت گرفته،در بیمارانی که اسید بوریک استفاده نمودند نه تنها عفونت واژینال از بین رفته،بلکه بررسی میکروسکوپی سوآب های واژینال آنها حاکی از وجود سلول های طبیعی واژن بود.

2)در هیچ کدام از بیمارانی که داروهای ضدقارچ مصرف نموده بودند بررسی میکروسکوپی طبیعی نبود،در همه آنها مخمر،سلول های تخریب شده پوشش داخلی واژن و یا موارد غیر طبیعی دیگر مشاهده شد.

3)دوز مصرفی:600 میلی گرم اسید بوریک به صورت شیاف واژینال دوبار در روز به مدت 2 هفته.

4)احتیاط:با وجود آنکه عوارض جانبی اسید بوریک به ندرت مشاهده شده اند،اگر اسید بوریک از واژن خارج شود،می تواند منجر به تحریک لابیا گردد.در این صورت میزان اسیدبوریک مصرفی را کاهش داده و یا مصرف آن را ادامه ندهید

 

منبع: بیماری های زنان و درمان های طبیعی( مولفان: دکتر ناهید خورشیدی دکتر مریم حمزه لو مقدم)

منبع : parsivenus.com